Nowe kryteria zespołu metabolicznego
Zespół metaboliczny (ZM) obejmuje szereg czynników, których występowanie zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Jest on coraz poważniejszym problemem w społeczeństwie – szacuje się, że może dotykać nawet co trzecią osobę dorosłą; ponadto obserwowana jest tendencja wzrostowa. Od lat trwa debata dotycząca kryteriów diagnozowania oraz terapii ZM. Poniżej omówiona została najnowsza propozycja, przedstawiona w 2022 r. przez grupę specjalistów z Polski.
SPIS TREŚCI:
1. Historia zespołu metabolicznego
2. Nowe kryteria zespołu metabolicznego
3. Porównanie kryteriów diagnostycznych zespołu metabolicznego
Indywidualne plany
dietetyczne i treningowe już od 42 zł / mies.
1. Historia zespołu metabolicznego
Aby zrozumieć wyzwania związane z pojęciem zespołu metabolicznego, warto przyjrzeć się jego historii. Najstarsze wzmianki na ten temat pochodzą ze starożytnego Egiptu, gdzie zaobserwowano związek spożywania dużych ilości pokarmu z nadmierną masą ciała oraz zatrzymaniem akcji serca. Pierwsze przypadki ZM opisano prawdopodobnie już w XVII i XVIII w., jednak dopiero w XX w. naukowcy szerzej zaczęli opisywać związek pomiędzy stylem życia a zaburzeniami składającymi się na zespół metaboliczny oraz ich konsekwencje. Początkowo do opisania zachodzących zależności wykorzystywano takie pojęcia jak „trójzespół metaboliczny” czy „zespół dostatniego życia”.
Termin „zespół metaboliczny” został zaproponowany w 1981 r. przez naukowców z Niemiec. Według pierwszej definicji obejmował on współwystępowanie otyłości, cukrzycy, hiperlipidemii (podwyższone wartości stężenia cholesterolu oraz trójglicerydów, tzw. profilu lipidowego), nadciśnienia tętniczego oraz dny moczanowej, co zwiększało ryzyko wystąpienia m.in. kamicy nerkowej oraz choroby niedokrwiennej serca. W kolejnych latach wiele organizacji i towarzystw naukowych opublikowało własne kryteria, różniące się się od siebie analizowanymi czynnikami oraz punktami odcięcia. Jako ostatni opublikowany został konsensus IDF (ang. International Diabetes Federation, Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna) w porozumieniu z AHA (ang. American Heart Association, Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne) oraz NHLBI (ang. National Heart, Lung and Blood Institute, Narodowy Instytut Kardiologii, Pulmonologii i Hematologii) w 2009 r.
Zgodnie z nimi o występowaniu zespołu metabolicznego można mówić przy spełnieniu 3 z 5 kryteriów (M. Kramkowska, K. Czyżewska 2014):
– otyłość brzuszna (obwód talii ≥ 94 cm u mężczyzn oraz ≥ 80 cm u kobiet dla populacji europejskiej),
– stężenie trójglicerydów ≥ 150 mg/dl lub przyjmowanie leków je obniżających,
– stężenie cholesterolu frakcji HDL (< 40 mg/dl u mężczyzn oraz < 50 mg/dl u kobiet) bądź stosowanie leczenia,
– ciśnienie tętnicze ≥ 130/85 mmHg lub stosowanie leczenia,
– stężenie glukozy ≥ 100 mg/dl lub stosowanie leczenia.
2. Nowe kryteria zespołu metabolicznego
Biorąc pod uwagę postęp, jaki zaobserwowano w ostatnich latach, w 2022 r. przedstawiciele polskich towarzystw oraz organizacji naukowych zaproponowali nowe kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego. Głównym czynnikiem, który musi zostać spełniony, jest występowanie otyłości (definiowanej jako wartość wskaźnika BMI ≥ 30 bądź obwód pasa ≥ 88 cm u kobiet i ≥ 102 cm u mężczyzn) oraz co najmniej 2 spośród 3 kryteriów:
– nieprawidłowy metabolizm glukozy – stężenie glukozy na czczo ≥ 100 mg/dl lub ≥ 140 mg/dl po 120 minutach w doustnym teście obciążenia glukozą lub wartość hemoglobiny glikowanej ≥ 5,7% bądź stosowanie leczenia obniżającego stężenie glukozy we krwi,
– podwyższone ciśnienie tętnicze – wartość ≥ 130 i/lub 85 mmHg w gabinecie lekarskim lub ≥ 130 i/lub 80 mmHg w pomiarze domowym bądź stosowanie leczenia,
– podwyższone stężenie cholesterolu frakcji nie-HDL – wartość ≥ 130 mg/dl lub stosowanie leczenia hipolipemizującego.
Dodatkowo wyodrębniono składowe, które często obserwowane są u pacjentów z ZM i mogą – ale nie muszą – występować, by móc go potwierdzić (P. Dobrowolski i wsp. 2022):
– upośledzenie funkcji nerek,
– stłuszczenie wątroby,
– obturacyjny bezdech senny,
– niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową,
– zespół policystycznych jajników (ang. polycystic ovary syndrome, PCOS),
– przewlekły stan zapalny,
– aktywacja układu współczulnego,
– hiperurykemia (podwyższone stężenie kwasu moczowego).
3. Porównanie kryteriów diagnostycznych zespołu metabolicznego
Poniżej zestawiono ze sobą kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego różnych towarzystw naukowych oraz najnowszą propozycję polskich naukowców (M. Kramkowska, K. Czyżewska 2014; P. Dobrowolski i wsp. 2022).
WHO (1998)
Nieprawidłowa tolerancja glukozy/nieprawidłowa glikemia na czczo/cukrzyca typu 2. oraz 2 spośród:
– otyłość centralna,
– dyslipidemia (wysoki poziom trójglicerydów, niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL),
– wysokie ciśnienie tętnicze,
– mikroalbuminuria.
EGIR (1999)
Insulinooporność (wysokie stężenie insuliny) oraz 2 spośród:
– otyłość centralna,
– dyslipidemia,
– wysokie ciśnienie tętnicze lub leczenie,
– nieprawidłowa tolerancja glukozy/nieprawidłowa glikemia na czczo, ale brak cukrzycy typu 2.
AACE (2003)
Nieprawidłowa tolerancja glukozy/nieprawidłowa glikemia na czczo, ale brak cukrzycy typu 2. oraz 1 spośród:
– nadwaga lub otyłość,
– dyslipidemia,
– wysokie ciśnienie tętnicze,
– inne czynniki – cukrzyca typu 2. w rodzinie, PCOS, siedzący tryb życia, podeszły wiek.
IDF (2005)
Otyłość centralna oraz 2 spośród:
– wysoki poziom trójglicerydów lub leczenie,
– niski poziom cholesterolu HDL lub leczenie,
– wysokie ciśnienie tętnicze lub leczenie,
– wysoka glikemia na czczo lub cukrzyca typu 2.
IDF & AHA/NHBLI (2009)
3 spośród:
– otyłość centralna,
– wysoki poziom trójglicerydów lub leczenie,
– niski poziom cholesterolu HDL lub leczenie,
– wysokie ciśnienie tętnicze lub leczenie,
– wysoka glikemia na czczo lub leczenie.
PTNT, PTLO, PTL, PTH, PTMR, PTMSŻ, sPiE i Klub 30 PTK, sChMiB TChP (2022)
Otyłość oraz 2 spośród:
– nieprawidłowa tolerancja glukozy/nieprawidłowa glikemia na czczo/wysoki poziom hemoglobiny glikowanej lub leczenie,
– wysokie ciśnienie tętnicze lub leczenie,
– wysoki poziom cholesterolu nie-HDL lub leczenie.
Jak można zauważyć, większość zaleceń jest do siebie zbliżona i zwraca uwagę na podobne czynniki (nadmierna masa ciała, podwyższone stężenia glukozy oraz trójglicerydów we krwi, wysokie ciśnienie tętnicze oraz niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL, zwanego także „dobrym” cholesterolem). Różnice dotyczą przede wszystkim zakresu zaburzeń gospodarki węglowodanowej (część towarzystw wskazuje cukrzycę typu 2. jako kryterium diagnostyczne, inne wyłączają ją z klasyfikacji) oraz warunków bezwzględnie koniecznych do spełnienia, by mówić o ZM (otyłość albo zaburzenia w gospodarce węglowodanowej). Ponadto nowsze wytyczne wskazują, że o obecności danych zaburzeń świadczy również ich terapia i nawet gdy są one poddane leczeniu, nadal mogą zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe.
Nowością w wytycznych z 2022 r. jest natomiast uwzględnienie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1) jako czynnika diagnostycznego zaburzeń gospodarki węglowodanowej (hemoglobina glikowana odzwierciedla wartości glikemii na przestrzeni poprzednich trzech miesięcy, co może dawać szerszy obraz niż pojedynczy pomiar), a także podejście do zaburzeń parametrów lipidowych, uwzględniające jako czynnik diagnostyczny stężenie nie tylko cholesterolu frakcji LDL, ale także innych, niebędących frakcją HDL (tzw. cholesterol nie-HDL).
4. Postępowanie
Terapia ZM obejmuje wiele płaszczyzn życia, przede wszystkim zmiany dotychczasowego stylu życia, takie jak interwencja dietetyczna, zwiększenie aktywności fizycznej, zadbanie o odpowiednią higienę snu oraz unikanie używek (np. tytoniu czy alkoholu).
Poniżej przedstawiono podstawowe zalecenia żywieniowe dla pacjentów z ZM oraz efekty wprowadzonych interwencji (P. Dobrowolski i wsp. 2022). Warto zaznaczyć, że mogą się one różnić w zależności od stanu zdrowia oraz indywidualnych możliwości pacjenta.
– Zmniejszenie udziału węglowodanów, zwłaszcza cukrów prostych, do < 50% całkowitej energetyczności diety (słodycze, napoje słodzone, soki, żywność wysokoprzetworzona) → obniżenie stężenia trójglicerydów.
– Zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego (owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste, nasiona roślin strączkowych) → spadek stężenia trójglicerydów, wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL, poprawa kontroli ciśnienia tętniczego i stężenia glukozy.
– Zwiększenie spożycia nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (olej rzepakowy, ryby) → obniżenie stężenia trójglicerydów.
– Ograniczenie spożycia nienasyconych kwasów tłuszczowych trans (wyroby cukiernicze oraz utwardzane tłuszcze roślinne, tzw. twarde margaryny) → spadek stężenia trójglicerydów, wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL.
– Ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuste mięso, nabiał, oleje palmowy i kokosowy) → spadek stężenia trójglicerydów, wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL.
– Ograniczenie spożycia soli (sól kuchenna, produkty wędzone, kiszone, peklowane, żywność wysokoprzetworzona) → obniżenie wartości ciśnienia tętniczego.
Ważne jest także wdrożenie aktywności fizycznej – zalecenia mówią o 150–300 minutach tygodniowo w przypadku aktywności o umiarkowanej intensywności (definiowana jako trudności z rozmową pełnymi zdaniami w trakcie wysiłku) bądź 75–150 minutach tygodniowo w przypadku ćwiczeń aerobowych o wysokiej intensywności (definiowana jako brak możliwości rozmowy w trakcie wysiłku) bądź połączeniu tych dwóch rodzajów, z czego dwa treningi w tygodniu powinny mieć charakter siłowy. Warto jednak podkreślić, że korzyści przynieść może każda forma ruchu, nawet jeżeli występuje w mniejszej ilości. Nie ma także jednego rekomendowanego typu aktywności – powinna być ona zgodna z indywidualnymi preferencjami oraz możliwościami, tak by stanowiła źródło przyjemności, a nie przykry obowiązek do spełnienia. Planując aktywność, warto skorzystać z akronimu FITT, obejmującego częstotliwość (ang. frequency – F), intensywność (ang. intensity – I), czas (ang. time – T) oraz typ (ang. type – T) treningu.
Również zachowanie odpowiedniej higieny snu jest niezwykle ważne dla utrzymania prawidłowej masy ciała oraz dobrego stanu zdrowia. Powinien on być regularny i trwać 6–8 godzin. Przed położeniem się należy unikać jedzenia oraz intensywnego wysiłku fizycznego, ale także picia alkoholu oraz ekspozycji na niebieskie światło (od sprzętu elektronicznego). Sypialnia powinna być zaciemnionym miejscem, w którym nie prowadzimy aktywności w ciągu dnia.
Zmiana stylu życia powinna stanowić podstawę terapii. W wielu przypadkach wymaga ona jednak uzupełnienia środkami farmakologicznymi oraz postępowaniem chirurgicznym. Ważne jest także wielokierunkowe podejście do diagnostyki i leczenia, badania pod kątem współwystępowania składowych ZM i chorób, które często z nim współistnieją, oraz współpracę wielu specjalistów – m.in. lekarzy, fizjoterapeutów, dietetyków oraz psychologów.
Bibliografia
Dobrowolski P. et al., Zespół metaboliczny — nowa definicja i postępowanie w praktyce, „Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce” 2022, 8(2), 47–72.
Kramkowska M., Czyżewska K., Zespół metaboliczny — historia, definicje, kontrowersje, „Forum Zaburzeń Metabolicznych” 2014, 5 (1), 6–15.
Saklayen M.G., The Global Epidemic of the Metabolic Syndrome, „Current Hypertension Reports” 2018, 20(2), 12.
