Dużo mówi się o nadwadze i otyłości w społeczeństwie, a jednocześnie zapomina się o innym istotnym problemie – niedożywieniu. Żywienie jest nieodłącznym elementem codziennego funkcjonowania organizmu, a niedostateczna podaż energii, białka i innych ważnych składników odżywczych prowadzi do rozpadu tkanek. Co istotne, niedożywienie można rozpoznać nie tylko u osób wychudzonych, ale również u tych z prawidłową masą ciała lub otyłych. Pomimo łatwego dostępu do żywności niedożywienie wciąż stanowi poważny problem XXI wieku.

 

SPIS TREŚCI:

1. Niedożywienie – czym jest i jak je rozpoznać?

2. Niedożywienie – rodzaje

3. Głodzenie proste a głodzenie powikłane

4. Skutki niedożywienia

5. Dieta i inne metody niefarmakologiczne w niedożywieniu

6. Podsumowanie

 

 

1. Niedożywienie – czym jest i jak je rozpoznać?
Niedożywienie to stan organizmu, w którym dochodzi do niedoborów podstawowych składników odżywczych – białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i składników mineralnych. W konsekwencji prowadzi to do upośledzenia funkcji życiowych. Zdaniem ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) niedożywienie można rozpoznać, jeśli u pacjenta stwierdza się pogorszenie stanu odżywienia oraz jedną z dwóch sytuacji:

 

1. BMI (body mass index) < 18,5 kg/m²,
2. niezamierzona utrata masy ciała > 10% niezależnie od czasu lub > 5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy w połączeniu z:
– BMI < 20 kg/m² u osób w wieku < 70 lat,
– BMI < 22 kg/m² u osób w wieku > 70 lat
lub
– FFMI (fat free mass index, beztłuszczowa masa ciała) < 15 kg/m² u kobiet i < 17 kg/m² u mężczyzn.

 

Wytyczne w rozpoznaniu niedożywienia są więc następujące:
– BMI < 20 kg/m²,
– niski poziom albumin w surowicy (< 3,5 g/dl),
– objawy stanu złego odżywienia,
– utrata ≥ 5% masy ciała w ostatnim miesiącu lub ≥ 10% w ciągu 3–6 miesięcy.

 

Warto zaznaczyć, że od 2012 r. każdy pacjent przyjęty do szpitala powinien zostać poddany przesiewowej ocenie stanu odżywienia. Wyjątek stanowi osoba zgłaszająca się na SOR (szpitalny oddziały ratunkowy). Do oceny wykorzystuje się kwestionariusze NRS (Nutritional Risk Screening 2002) oraz SGA (Subjective Global Assessment). Testy pozwalają w szybki sposób zweryfikować, czy pacjent znajduje się w grupie ryzyka niedożywienia.

 

Dodatkowo można przeprowadzić dokładny wywiad żywieniowy, aby pogłębić diagnostykę. Pomocne są też: badanie przedmiotowe i antropometryczne, ocena sprawności fizycznej, oznaczenie stężenia białek i podstawowych parametrów biochemicznych (albuminy, prealbuminy, transferyna).

 

Niedożywienie może dotyczyć osób w każdym wieku i w każdym miejscu na świecie, jednak liczba głodujących rośnie zwłaszcza w krajach dotkniętych spowolnieniem gospodarczym.

 

2. Niedożywienie – rodzaje
Niedożywienie dzieli się na trzy różne typy w zależności od głównego składnika niedoboru. Jednym z nich jest kwashiorkor – dochodzi w nim do niedoboru białka (głównie albumin) oraz zmniejszenia całkowitej liczby limfocytów. Spada również odporność komórkowa. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do wystąpienia obrzęków i zaburzeń gospodarki elektrolitowej. Nie zauważa się jednak zmniejszenia rezerw tłuszczu i masy mięśniowej – ten typ niedożywienia szybko się rozwija, dlatego też wskaźniki antropometryczne pozostają w normie.

 

Przyczyny rozwoju choroby nie są do końca poznane. Kwashiorkor zwykle występuje u dobrze odżywionych osób po dużym urazie, operacji czy zakażeniu. Jako prawdopodobne powody wymienia się stres oksydacyjny (a tym samym zbyt niską podaż antyoksydantów w diecie) oraz dysbiozę jelitową, czyli zaburzenia mikrobioty jelitowej. U chorych zauważa się zwiększenie różnorodności gatunków bakterii z rodzaju Fusobacterium i Proteobacteria, a zmniejszenie tych komensalnych, zasiedlających jelito grube. Zaburzenia mogą utrzymywać się przez wiele lat po wyzdrowieniu. Leczenie kwashiorkoru zazwyczaj odbywa się w szpitalu. Ogromną rolę odgrywa odpowiednio dopasowana dietoterapia, często konieczne jest również włączenie antybiotyków. Nieleczone schorzenie prowadzi do śmierci spowodowanej najczęściej kwasicą metaboliczną.

  Fabryka Siły Sklep

Drugi rodzaj niedożywienia to marasmus. Charakteryzuje się on spadkiem wskaźników antropometrycznych i immunologicznych, natomiast stężenie białek utrzymuje się na stałym poziomie. Przyczyna choroby (w przeciwieństwie do kwashiorkoru) jest dobrze poznana – powoduje ją stosowanie niedoborowej i źle zbilansowanej diety. Jest to następstwo przewlekłego niepowikłanego głodzenia. Innym powodem wystąpienia choroby może być przebyta infekcja bakteryjna. Poprawa stanu zdrowia możliwa jest dzięki odpowiednio dobranemu żywieniu dojelitowemu. Śmiertelność wśród osób chorujących na marasmus jest niższa niż wśród chorych na kwashiorkor.

 

Trzecim – najbardziej powszechnym typem – jest niedożywienie mieszane, które cechuje się obniżeniem wszystkich rodzajów białek i tkanki tłuszczowej. Spowodowane jest to niedoborem białek i składników energetycznych lub wysokim katabolizmem, np. po urazie czy operacji. Niedożywienie mieszane może ponadto występować u osób z chorobą nowotworową.

 

3. Głodzenie proste a głodzenie powikłane
Nierozerwalnym elementem niedożywienia jest głodzenie. Wyróżnia się głodzenie proste krótkotrwałe (trwające < 72 godziny) oraz długotrwałe (trwające > 72 godziny). W każdym z nich stężenie albumin pozostaje początkowo na tym samym poziomie. Zmniejsza się dopiero w końcowej fazie głodzenia. Dochodzi natomiast do stopniowego wyczerpania białek i tłuszczów. Początkowo organizm pozyskuje energię z glikogenu, a jeżeli głodzenie się wydłuża – mózg i erytrocyty czerpią ją ze związków ketonowych.

 

Natomiast głodzenie powikłane (stresowe) można opisać jako głodzenie w wyniku ciężkiej choroby lub urazu. Początkowo obserwuje się spadek tempa metabolizmu, a następnie jego wzrost w odpowiedzi na wyrzut hormonów katabolicznych. W głodzeniu powikłanym dostrzega się znaczną retencję wody i sodu, a także zaburzenia ze strony gospodarki węglowodanowej.

 

4. Skutki niedożywienia
W następstwie niedożywienia dochodzi m.in. do:
– osłabienia układu odpornościowego,
– anemii,
– utraty beztłuszczowej masy ciała i zmniejszenia masy mineralnej kości,
– spadku wydolności płuc i mięśnia sercowego,
– spadku metabolizmu i temperatury ciała,
– zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej,
– upośledzenia gojenia się ran,
– wydłużenia okresu hospitalizacji i rekonwalescencji, a co za tym idzie – zwiększonych kosztów leczenia.

 

W grupie ryzyka znajdują się osoby z nadwagą lub niedowagą, zaburzeniami łaknienia lub nietolerancją pokarmową, osoby w wieku podeszłym, uzależnieni od alkoholu, osoby po zabiegach resekcyjnych przewodu pokarmowego, chorzy z zespołem złego wchłaniania czy z biegunką lub wymiotami, a także ci, u których w ciągu 6 miesięcy masa ciała zmalała o > 10%.

 

Niedożywienie powoduje szereg niekorzystnych zmian w organizmie, a czasem prowadzi nawet do śmierci. Jest szczególnie niebezpieczne u osób poddających się zabiegom operacyjnym, dlatego też chorzy wymagają przed- i pooperacyjnego żywienia (dojelitowego lub pozajelitowego). W pierwszej kolejności zaleca się żywienie dojelitowe. Jeżeli jest ono niemożliwe (np. z powodu niedrożności przewodu pokarmowego), stosuje się żywienie pozajelitowe, które polega na dostarczaniu składników odżywczych bezpośrednio do krwiobiegu, z pominięciem przewodu pokarmowego.

 

Korzyści, jakie niesie za sobą leczenie żywieniowe, to m.in.:
– redukcja stresu,
– spadek liczby powikłań,
– przyspieszenie powrotu pacjenta do pełnej aktywności,
– skrócenie czasu hospitalizacji,
– poprawa jakości opieki świadczonej na oddziałach chirurgicznych,
– zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej.

 

5. Dieta i inne metody niefarmakologiczne w niedożywieniu
Postępowanie dietetyczne u osób z niedożywieniem zależy od wielu czynników, m.in. od jego typu, stadium zaawansowania, stanu ogólnego pacjenta czy chorób towarzyszących. Niemniej sposób żywienia powinien być zawsze dopasowany indywidualnie do każdego chorego. Równie istotna jest estetyka podania potraw, która powinna zachęcać do spożycia pokarmu. W leczeniu niedożywienia dużą rolę może odgrywać dieta przemysłowa – żywność medyczna stosowana w celu wsparcia osób niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Może stanowić uzupełnienie diety lub ją całkowicie zastąpić. Wykorzystuje się ją u każdego chorego, który nie jest w stanie pokryć indywidualnego zapotrzebowania na składniki zwyczajową dietą.

 

U osób niedożywionych może wystąpić zespół ponownego odżywienia (refeeding syndrome). Jest to zagrażający życiu zespół zaburzeń wielonarządowych ze strony układu sercowo-naczyniowego, płuc, wątroby, nerek, układu nerwowo-mięśniowego, a także zaburzeń hematologicznych i metabolicznych wskutek niewłaściwej resuscytacji żywieniowej u osób poważnie niedożywionych. Charakterystycznymi objawami zespołu ponownego odżywienia są: retencja sodu i wody (która prowadzi do obrzęków i niewydolności serca), hipokaliemia, hipofosfatemia, ostry niedobór tiaminy, hipomagnezemia. U osób z ryzykiem wystąpienia tego zaburzenia leczenie żywieniowe rozpoczyna się od ustalenia dziennego zapotrzebowania na energię w wysokości 25–75%, co daje ok. 5–20 kcal/kg. W ciągu kolejnych 3–10 dni zwiększa się podaż energii o 10–25% dziennie. Ponadto powinno się monitorować takie parametry jak bilans płynów, elektrolity, stężenie tiaminy i równowaga kwasowo-zasadowa.

 

Poza dietoterapią warto zwrócić uwagę na inne czynniki, które mogą pomóc w walce z niedożywieniem, jak chociażby umiarkowana aktywność fizyczna. Spacer przed posiłkiem może pobudzić apetyt, co przełoży się na chętne jego spożycie. Ponadto regularny wysiłek pozytywnie wpłynie na układy kostny i mięśniowy. Obok aktywności fizycznej można
wymienić również dobrej jakości sen, redukcję stresu, a także wsparcie psychologa.

 

6. Podsumowanie
Niedożywienie to problem nie tylko krajów rozwijających się, ale i krajów już rozwiniętych. Niedobór niezbędnych składników odżywczych może nieść za sobą poważne konsekwencje, a nawet przyczynić się do śmierci. Ważne jest wykonywanie przesiewowych badań i diagnozowanie niedożywienia. Obowiązkiem pacjenta jest zgłoszenie się do lekarza, gdy tylko dostrzeże pierwsze oznaki choroby, aby zapobiec jej drastycznym skutkom.

 


Bibliografia
Coulthard M.G., Oedema in kwashiorkor is caused by hypoalbuminaemia, „Pediatrics and International Child Health” 2015, 35(2), 83–89.
Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, pod red. Wieczorowskiej-Tobis K., Talarskiej D., Warszawa 2022.
Lewandowicz-Umyszkiewicz M., Wieczorowska-Tobis K., Nowe kryteria diagnozowania niedożywienia, „Geriatria” 2019, 13, 101–105.
Medycyna stylu życia, pod red. Śliża D., Mamcarza A., Warszawa 2018.
Ostrowska L., Orywal K., Stefańska E., Diagnostyka laboratoryjna w dietetyce, pod red. Ostrowskiej L., Warszawa 2021, 115–116.
Pham T.-P.-T. et al., Difference between kwashiorkor and marasmus: Comparative meta-analysis of pathogenic characteristics and implications for treatment, „Microbial Pathogenesis” 2021, 150, epub.