Niedożywienie może być spowodowane wieloma różnymi czynnikami. Najczęściej występującymi przyczynami są anoreksja, nowotwory czy choroby objawiające się zaburzeniami wchłaniania i trawienia. Niedożywienie to stan, który stanowi zagrożenie zarówno dla zdrowia, jak i życia, dlatego logicznym sposobem radzenia sobie z nim wydaje się jak najszybsze dostarczenie energii, aby odżywić organizm. Okazuje się jednak, że organizm, który od dłuższego czasu znajduje się w stanie niedoborów ilościowych i jakościowych, nie jest gotowy na nagłe przyjęcie dużej liczby kilokalorii, gdyż może się to wiązać z wystąpieniem licznych skutków ubocznych ogólnie nazywanych zespołem ponownego odżywienia.

 

SPIS TREŚCI:
1. Czym jest zespół ponownego odżywienia?
2. Dlaczego RS się pojawia?
3. Jak rozpoznać, że doszło do rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia?
4. RS – kto jest najbardziej narażony?
5. Czy da się zapobiegać RS?
6. Okresy krytyczne
7. Czy zespół ponownego odżywienia da się leczyć?
8. Podsumowanie

 

 

1. Czym jest zespół ponownego odżywienia?
Zespół ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrome, RS) to szereg zmian metabolicznych i elektrolitowych, które zachodzą w organizmie po ponownym wprowadzeniu lub dostarczaniu większej ilości pożywienia u osób niedożywionych. Po raz pierwszy zjawisko to opisano po II wojnie światowej, gdy po zwiększeniu liczby kilokalorii w diecie jeńców wojennych dochodziło do znacznego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci (M.A. Schnitker, P.E. Mattman, Th.L. Bliss 1951). Głównym objawem RS jest hipofosfatemia (obniżone stężenie fosforu we krwi), ale również inne zaburzenia elektrolitowe, które mogą prowadzić do powikłań kardiologicznych, neurologicznych, hematologicznych czy pulmonologicznych (N. Friedli i wsp. 2017).

 

2. Dlaczego RS się pojawia?
Organizm, który jest prawidłowo odżywiany, czerpie energię z dostarczanego na bieżąco pożywienia. Jeśli pokarm nie jest spożywany w wystarczających ilościach, dochodzi do wykorzystywania rezerw energetycznych, witaminowych i elektrolitowych zgromadzonych w ciele i w efekcie do ich znacznego zubożenia. Po przyjęciu większego posiłku elektrolity, zwłaszcza potas, fosfor i magnez, są transportowane z krwi do komórek i biorą udział w metabolizmie składników pokarmowych. W ten sposób powstaje ich znaczny niedobór w surowicy, co prowadzi do zaburzenia procesów chemicznych i powstawania wielu komplikacji (A.A. Boateng i wsp. 2010). Dużym problemem jest również witamina B1 (tiamina), która – podobnie jak wyżej opisane składniki mineralne – wykorzystywana jest w szlakach metabolicznych zależnych od glukozy. Jej niedostatek we krwi prowadzi m.in. do licznych zaburzeń neurologicznych (S. Felder i wsp. 2016).

 

3. Jak rozpoznać, że doszło do rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia?
Objawy, które występują w zespole ponownego odżywienia, spowodowane są niskim stężeniem fosforu, potasu, magnezu i tiaminy we krwi oraz związanymi z tym zaburzeniami w gospodarce wodnej. Wśród symptomów wymienia się m.in. osłabienie mięśni, problemy z oddychaniem, podwójne widzenie, napady drgawek, kardiomiopatię, arytmię, mdłości i wymioty, niedokrwienie mięśnia sercowego, silne zmęczenie, zaparcia, skurcze mięśni, ataksję oraz konfabulacje, a nawet śpiączkę czy niewydolność wielonarządową. Zmiany metaboliczne mogą powodować również odwodnienie lub przewodnienie, które mogą prowadzić do hipotensji, obrzęku płuc, zaburzeń czynności nerek oraz zawału serca. Ze względu na fakt, że organizm przez długi czas nie otrzymywał pożywienia, jego nagłe dostarczenie może także skutkować hiperglikemią (J.S.V. da Silva i wsp. 2020).

  Fabryka Siły Sklep

4. RS – kto jest najbardziej narażony?
Grupa, u której najczęściej dochodzi do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, to osoby o bardzo niskiej masie ciała od dłuższego czasu chorujące na jadłowstręt psychiczny (anoreksję) (A. Bargiacchi i wsp. 2019).

 

Duże ryzyko rozwinięcia RS pojawia się również u osób cierpiących na poważne choroby psychiczne. Ich niedożywienie wynikać może z wielu czynników, m.in. skutków ubocznych leków, braku sił do wykonywania codziennych obowiązków (takich jak zakupy czy gotowanie, czego skutkiem jest ograniczony dostęp do pożywienia), lęku społecznego i unikania spożywania posiłków wśród innych ludzi, a także bezdomności (E. Hershkowitz i wsp. 2014).

 

Ogólnie rzecz biorąc, u wszystkich osób niedożywionych może wystąpić zespół ponownego odżywienia. Szczególnie zagrożeni są pacjenci cierpiący na nowotwory oraz choroby związane z zaburzeniem trawienia i wchłaniania (np. celiakia). Nieprawidłowo leczona cukrzyca również stanowi czynnik ryzyka, podobnie jest w przypadku alkoholizmu. Nie bez znaczenia jest także gwałtowna utrata masy ciała, nawet u osób otyłych. Specyficzną grupą są sportowcy, u których problem niedożywienia jest częsty, ale niestety przeważnie ignorowany.

 

Osoby najbardziej narażone na wystąpienie RS to te, u których występuje przynajmniej jeden z poniższych czynników:
– BMI poniżej 16 kg/m2,
– utrata masy ciała na poziomie 7,5% w ciągu 3 miesięcy lub powyżej 10% w ciągu 6 miesięcy,
– małe spożycie pokarmów lub brak ich przyjmowania przez ponad 7 dni,
– niski poziom potasu, fosforu lub magnezu,
– stwierdzenie poważnej utraty podskórnej tkanki tłuszczowej lub masy mięśniowej,
– zaawansowana choroba, która predysponuje do niedożywienia.

 

Wysokie ryzyko występuje również u osób spełniających przynajmniej dwa z poniższych kryteriów:
– BMI w zakresie 16–18,5 kg/m2,
– niezamierzona utrata masy ciała o ponad 5% w ciągu ostatniego miesiąca,
– małe spożycie pokarmów lub brak ich przyjmowania przez ponad 5 dni,
– minimalnie niski poziom potasu, fosforu lub magnezu,
– stwierdzenie umiarkowanej utraty podskórnej tkanki tłuszczowej lub masy mięśniowej,
– umiarkowanie zaawansowana choroba, która predysponuje do niedożywienia (J.S.V. da Silva i wsp. 2020).

 

Osoby z ryzykiem rozwinięcia syndromu ponownego odżywienia podzielone zostały na 3 grupy. Do grupy średniego ryzyka zalicza się pacjentów, u których niedobory elektrolitów nie przekraczają 20%. W przypadku wysokiego ryzyka jest to do 30%, zaś do grupy bardzo wysokiego ryzyka kwalifikuje się chorych z poziomami potasu, magnezu i/lub fosforu niższymi niż 70% normy, u których obserwuje się objawy niedoborów (J.S.V. da Silva i wsp. 2020).

 

5. Czy da się zapobiegać RS?
Mimo że zespół ponownego odżywienia jest znany od wielu lat, nadal nie opracowano dokładnych wytycznych dotyczących wprowadzania pokarmów u osób skrajnie niedożywionych. Dużym ograniczeniem jest fakt, że badania oceniające skuteczność poszczególnych interwencji przeprowadzane były głównie na populacji osób chorujących na anoreksję, a więc na grupie młodzieży, u której raczej nie występują inne jednostki chorobowe. Co do jednego badacze są zgodni – niezbędne jest indywidualne podejście do każdego przypadku, obserwowanie leczenia i ewentualne wprowadzanie zmian na bieżąco.

 

Wytyczne opublikowane przez National Collaborating Centre for Acute Care (NICE) zakładają powolne zwiększanie energetyczności diety co 3–7 dni w zależności od masy ciała pacjenta i stopnia ryzyka rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia. Przy bardzo niskim wskaźniku BMI (< 14 kg/m2) początkowa liczba kilokalorii nie powinna być większa niż 5 kcal/kg masy ciała, przykładowo: u kobiety ważącej 60 kg jest to 300 kcal. W mniej poważnych przypadkach może to być maksymalnie 10 kcal/kg masy ciała.

 

Irish Society for Clinical Nutrition & Metabolism opracowało takie same wytyczne jak NICE, ale dodało do nich jeszcze jedną grupę, w której ryzyko rozwinięcia RS jest znacznie mniejsze. Wśród takich osób początkowa podaż kilokalorii może wynosić do 20 kcal/kg masy ciała. Dodatkowo według ich opracowania konieczna jest również kontrola poziomu elektrolitów i monitorowanie bilansu płynów, a także ich ewentualne korygowanie (K. Boland, D. Solanki, C. O’Hanlon 2013).

 

Szpital East Cheshire NHS Trust do powyższych schematów postępowania dodał kolejne elementy: w przypadku niskiego ryzyka rozwinięcia RS przez pierwsze dni nie wolno przekroczyć 50% docelowej energetyczności diety. Co więcej, oprócz kontroli podaży kilokalorii równie ważne jest monitorowanie podaży płynów. Autorzy opracowania szczególnie podkreślają konieczność badania stężenia potasu, fosforu i magnezu w surowicy, a w przypadku ich znacznych niedoborów nie zalecają wprowadzania żywienia, dopóki ich poziomy nie zostaną wyrównane (A. Hamilton, K. Allsopp 2018).

 

Na podstawie powyższych rekomendacji Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego opracowało swoje własne wytyczne, które kompleksowo podchodzą do prewencji i leczenia zespołu ponownego odżywienia. Według ich stanowiska pacjenci zagrożeni wystąpieniem RS powinni otrzymywać liczbę kilokalorii dostosowaną do stopnia ich niedożywienia. Konieczny jest również dokładny monitoring gospodarki wodno-elektrolitowej, a głównym celem leczenia powinno być skorygowanie jej zaburzeń, aby zapobiegać negatywnym objawom, które są z nimi związane. W każdym przypadku konieczna jest suplementacja brakujących składników pokarmowych, a przy ich znacznym niedoborze niezbędne jest ich wyrównanie przed rozpoczęciem zwiększania energetyczności diety (J.S.V. da Silva i wsp. 2020).

 

6. Okresy krytyczne
Największe ryzyko rozwinięcia zespołu ponownego odżywienia występuje w pierwszych 10 dniach od rozpoczęcia zwiększania liczby kilokalorii w diecie. Aby nie dopuścić do RS, należy nieustannie monitorować funkcje życiowe, stan nawodnienia oraz parametry laboratoryjne. Przez pierwsze 3 dni konieczne jest codziennie sprawdzanie masy ciała, ponieważ jej nagły wzrost może świadczyć o patologicznej retencji płynów. Na tym etapie warto również wykonywać badanie elektrokardiograficzne, które pozwala na wczesne wykrycie ewentualnych zaburzeń rytmu serca (G. Krutkyte i wsp. 2022).

 

7. Czy zespół ponownego odżywienia da się leczyć?
Sposób leczenia zależy od rodzaju występujących objawów i stopnia ich nasilenia. W pierwszej kolejności należy wyeliminować przyczynę symptomów. W mniej zaawansowanych stadiach jest to wystarczające. Jeśli dochodzi jednak do poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu narządów lub całego organizmu, sposób leczenia musi zostać dopasowany indywidualnie.

 

8. Podsumowanie
Zespół ponownego odżywienia jest bardzo poważnym stanem, który może rozwinąć się u każdej mocno niedożywionej osoby, gdy zacznie ona dostarczać większą liczbę kilokalorii. RS stanowi bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia. Z tego względu bardzo istotne jest szerzenie wiedzy na ten temat, ponieważ zespół ponownego odżywienia w dalszym ciągu niestety nie jest powszechnie znany – nawet wśród specjalistów. Powolne zwiększanie energetyczności diety i zadbanie o wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej jest kluczowe, aby móc uniknąć komplikacji, dlatego wychodzenie z niedożywienia pod opieką doświadczonych lekarzy powinno być złotym standardem.

 


Bibliografia
Bargiacchi A. et al., Refeeding in anorexia nervosa, „European Journal of Pediatrics” 2019, 178(3), 413–422.
Boateng A.A. et al., Refeeding syndrome: Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports, „Nutrition” 2010, 26(2), 156–167.
Boland K., Solanki D., O’Hanlon C., Prevention and Treatment of Refeeding Syndrome in the Acute Care Setting, epub.
da Silva J.S.V et al., ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, „Nutrition in Clinical Practice” 2020, 35(2), 178–195.
Felder S. et al., Unraveling the Link between Malnutrition and Adverse Clinical Outcomes: Association of Acute and Chronic Malnutrition Measures with Blood Biomarkers from Different Pathophysiological States, „Annals of Nutrition and Metabolism” 2016, 68, 164–172.
Friedli N. et al., Revisiting the refeeding syndrome: Results of a systematic review, „Nutrition” 2017, 35, 151–160.
Hamilton A., Allsopp K., Trust Guidelines for Prevention and Management of Refeeding Syndrome in Adults, East Cheshire NHS Trust, epub.
Hershkowitz E. et al., Thiamine Deficiency in Self-Induced Refeeding Syndrome, an Undetected and Potentially Lethal Condition, „Case Reports in Medicine” 2014, 2014, 605707.
Krutkyte G. et al., Refeeding Syndrome: A Critical Reality in Patients with Chronic Disease, „Nutrients” 2022, 14(14), 2859.
Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition, National Collaborating Centre for Acute Care 2006, epub.
Schnitker M.A., Mattman P.E., Bliss Th.L., A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war, „Annals of Internal Medicine” 1951, 35(1), 69–96.